البول الدموي Hematouria

من طرف **احمد** الأربعاء سبتمبر 17, 2008 1:37 pm

يشخص البول الدموي إذا تم فحص البول بالمجهر ووجد عدد من خاليا الدم الحمراء يزيد عن عشرة خلايا في المجال المجهري الواحد أو إذا تم رؤيتها بالعين المجردة وهي من العلامات الدالة على وجود مرض في الجهاز البولي. ولكن يجب التفريق (بواسطة الفحص المجهري) بين البول الدموي والبول الملون بسبب مواد كيماوية كاختلاط الهيموجلوبين بالبول وذلك نتيجة إصابة الشخص بالملاريا أو التسمم الدموي أو تم نقل دم غير موافق مع فصيلة دمه أو قد تناول الشخص بعض الأدوية التي تلون البول.

ما هي أسباب البول الدموي؟
يوجد حوالي ثلاثون سبباً أهمها الآتي:
أسباب نتيجة خلل كيماوي Chemical التي ينتج عنه تكون الحصوات بأنواعها المختلفة
أسباب نتيجة الإصابة بالميكروبات Infection كالإصابة بمرض الدرن أو البلهارسيا أو حدث التهابات في حوض الكلية والمثانة (وهي الأكثر انتشاراً عند الإناث) أسباب نتيجة أمراض معينة مثل أمراض الدم كمرض البرى برى والناعور (الهيموفليا - وهو مرض سيولة الدم وعدم تجلطه) وسرطان الدم ومرض ازدياد كرات الدم الحمراء ومرض الأنيميا المنجلية (Sickle-cell anemia) وأمراض الحساسية الذاتية (التهاب الكلية) وأمراض هبوط القلب التي يصاحبها الجلطات الدموية المتحركة أسباب نتيجة الإصابة بالأورام Tumour كإصابة الكلية أو حوض الكلية بالأورام الخبيثة وإصابة المثانة بالأورام الحميدة أو الخبيثة وإصابة البروستاتة بالأورام الحميدة أو الخبيثة.
أسباب نتيجة استخدام بعض الأدوية مثل الأدوية المانعة لتجلط الدم أو تناول بعض السموم المسببة لالتهاب الكلية.
أسباب نتيجة التعرض لحادث Trauma كإصابة نسيج الكلية نفسه أو إصابة الحالب بطلق ناري أو ضربة سكين أو نتيجة خطأ طبي عند تركيب قسطرة الحالب. وأيضاً يمكن أن تصاب المثانة بكدمات دون حدوث تمزق في أنسجتها أو يتمزق جدار المثانة المتصلة أو غير المتصلة بالتجويف البريتوني. كما يمكن للحادث أن يصيب الاحليل ليحدث تمزق جزئي أو كلي.
أسباب خلقية Congenital مثل تكيس الكليتين الخلقي الوراثي أو الكلية عديدة التكيس أو أن الكلية ذات شكل حذوة الحصان.
والتمييز العلمي لأسباب البول الدموي يمكن الوصول إليه عن طريق الفحص السريري للمريض فمثلاً يمكن الاستفادة من سن المريض في معرفة أسباب البول الدموي، فالمريض المسن يعاني من هذا المرض نتيجة تضخم في البروستاتة، أما المريض الصغير في السن وفي العشرينات من عمره غالباً ما يكون السبب نتيجة تكون الحصوات لديه أو إصابته بمرض البلهارسيا. كما أن سؤال المريض عن تاريخ مرضه يمكن من استنتاج إذا كان المريض مصاباً بمرض الناعور (الهيموفليا) الذي قد يكون مصحوباً بنوبات من نزيف الأنف أو المفاصل.
كما أن الاستفسار من المريض عن وقوع إصابة له يوجه نحو السبب فإذا كانت هناك حصاة قد مرت من مجرى البول حديثاً فإنه من المحتمل أن يكون عنده حصاة أخرى والأهم من ذلك هو سؤال المريض إذا ما كان يشعر بألم أم لا حيث أن شعور المريض بألم يعطى تفسيراً بأن المرض قد يكون نتيجة إصابة المريض بالتهابات ميكروبية أو مرور جلطة دموية بالبول أو حصاة صغيرة أما إذا كان المريض لا يشعر بأية آلام فغالباً ما يكون سبب البول الدموي نتيجة الإصابة بالأورام .
ما هي أنواع البول الدموي؟
البول دموي في بادئ البول (غالباً ما يكون نتيجة مرض بالإحليل أو البروستاتة)
البول الدموي في نهاية البول (غالباً ما يكون سببه الإصابة بالبلهارسيا)
البول الدموي المختلط وهذا يكون مستمراً من بداية التبول حتى نهايته ويكون البول مدمم (وغالباً ما يكون نتيجة إصابة الكليتين أو إصابة المثانة بالنزيف)
ما هي درجات البول الدموي؟
بول دموي بسيط ويكون البول فيه ملون بلون الدم المختلط معه.
بول دموي متوسط ويكون لون البول بلون الدم.
بول دموي شديد وهو المصحوب بجلطات دموية في البول مع لون الدم لكل البول.
كيف يتم التشخيص سريريا؟
يجب ملاحظة الشكل الصحي العام للمريض وذلك لمعرفة درجة تأثير المرض وشدته حيث أن الحاد منه يمكن أن يسبب هبوطاً في الدورة الدموية أما المتوسط منه والمتكرر يمكن أن يسبب شحوباً وفقر في الدم.
الفحص الظاهري لكل من البطن والجانبين والأعضاء التناسلية ووجود أي كدمات في الجلد في مثل هذه الأماكن تجعلنا نفكر في احتمال إصابة الأعضاء الداخلية تحت هذا المكان كما أن وجود أي تورم يدلنا على (تجمع دموي أو ورم) أيضاً امتلاء المثانة بالبول يمكن أن يسبب ورماً في الجزء السفلي من البطن فوق العانة وعند فحص الأعضاء التناسلية واكتشاف كدمات عليها مع وجود نزيف من الإحليل في حالات إصابة العجان إثر حادث يدلنا على وجود تمزق بالإحليل.
وعند فحص الجانبين واكتشاف (عن طريق الحس) وجود ورم فربما يكون السبب هو تجمع دموي أو ورم إذ أنه يكون محسوس على هيئة كيس مملوء بالماء في حالة تضخم الكلية.أما في حالات الإصابة أو الالتهابات الميكروبية فإن الجانب يكون مؤلماً عند لمسه باليد وفي بعض الحالات يكون هناك تقلص بالعضلات التي تقع الكلية عليها.
وامتلاء المثانة وتمددها بالبول يمكن حسه على هيئة كيس مملوء بالماء في الجزء السفلي من البطن فوق العانة ويجذب انتباه الأطباء في حالات الإصابة بكسر عظام الحوض إلى وجود تمزق في الإحليل وعدم القدرة على التبول ويكون مصطحباً بنزيف من الإحليل أما إذا وجد ورم على هيئة كيس مملوء بالماء بمنطقة العجان فإنه إما أن يكون تجمع دموي أو بولي منتشر بين طبقات الأنسجة في هذه المنطقة.
كما أن الفص الشرجي يمكن من خلاله معرفة ما إذا كانت البروستاتة متضخمة أم لا.
الفحص بواسطة السماعة الطبية يمكن من معرفة وجود ناسور حيث يمكن سماع صفير في منطقة الكلية.
كيف يتم التشخيص مخبريا؟
فحص البول مجهرياً ومعرفة إذا ما كانت كريات الدم الحمراء موجودة أم لا.
فحص الدم لمعرفة إذا ما كان هناك سبب باطني لهذا النزيف ومعرفة درجة حدته.
إجراء أشعة بالصبغة على المسالك البولية.
إن ظهور الصبغة في الصورة مع تحديد الشكل العام للكلية يدل على أن اتصال الدم بالكليتين لم يمسه أذى ومن ناحية أخرى عدم ظهور الصبغة في الصورة يمكن أن يدلنا على ثلاثة أشياء وهي، احتمال عدم وجود الكلية، أو وجود انسداد في الأوعية الدموية المغذية له أو حدوث تمزق وانفصال كامل في الأوعية الدموية الخاصة بها إثر حادث شديد. وعند إفراز الصبغة بواسطة الكلية يظهر شكل الكؤوس المختلفة للكلية واتصالها بحوض الكلية ووجود مكان غير ظاهر فيه إفراز الصبغة Filling Defect ربما يكون السبب نتيجة جلطة دموية أو وجود حصوة غير مرئية للأشعة أو ورم بالكلية وفي هذه الحالة يمكن إجراء تحليل مجهري للخلايا بالبول فهو يساعد كثيراً على اكتشاف نوع هذا المرض.
وفي بعض الأحيان يرى ابتعاد وإطالة في شكل الكؤوس نتيجة وجود ورم ضاغط داخلي أو ظهورها على شكل رجل العنكبوت وفي هذه الحالة يجب إجراء أشعة بالصبغة على الأوعية الدموية لتعطى صورة أوضح عن السبب في ذلك (Angiography) أو أنه في بعض الأحيان يحدث تأخير في إفراز الصبغة بواسطة الكلية في حالات المغص الكلوي الحاد المصحوب بنزيف في البول وفي هذه الحالة نجد جسم معتم في طريق الحالب والصبغة متوقفة عنده وبتتبع إفراز الصبغة حتى المثانة البولية عند اكتشاف جزء ناقص بالشكل الخاص بالمثانة ربما يكون نتيجة جلطة دموية أو ورم بالمثانة.
وبإجراء مزيد من الأبحاث لمعرفة طبيعة هذا الورم الذي يحتل جزء من الكلية يجرى فحص البول للخلايا السرطانية وأشعة بالصبغة على الأوعية الدموية أما في حالة المثانة فإنه يجرى منظار للمثانة مع أخذ عينة للتحليل الباثولوجي. وإذا ثبت أن الورم سرطاني فإنه يجرى استئصال كل الورم بواسطة استئصال الكلية مع الحالب في حالات أورام حوض الكلية واستئصال كلي للكلية في حالات سرطانات الكلية نفسها، أما في حالات المثانة فيختلف الحال حيث تجرى عملية استئصال للورم نفسه عن طريق المنظار أحياناً وذلك للسيطرة على انتشاره كلما أمكن ذلك، ويفضل عملية استئصال كلي للمثانة مع الورم إذا لم يتم التمكن من استئصال الورم نفسه عن طريق المنظار. والمنظار عامل مهم في تشخيص حالات البول الدموي حيث يمكن به معرفة مكان النزيف.
إصابات الحالب
إن إصابة الحالب نادرة وقد يصاب عن طريق طلق ناري وتشخص بواسطة إجراء أشعة بالصبغة للمسالك البولية فيلاحظ تسرب الصبغة لخارج الحالب أو ربما يكتشف ذلك أثناء إجراء عملية استكشاف أعضاء داخلية أخرى مصابة في حادث وعلاج مثل هذه الحالات عن طريق تثبيت داعم داخلي للحالب مع توصيل النهائيتين عليها.وقد يحدث أن يصاب الحالب أثناء إجراء عملية جراحية لغرض آخر بالقرب من الحالب (عمليات القولون والرحم) ويشك في ذلك إذا وجد الدم في البول عقب العملية.
إصابة المثانة
وهذه الإصابات شائعة نتيجة حوادث السيارات وهي نوعان، إما تمزق متصل بالتجويف البريتوني أو تمزق غير متصل بالتجويف البريتوني نتيجة الإصابة بالجزء السفلي من البطن مع وجود بول دموي. ومن طرق التشخيص عمل أشعة بالصبغة للمسالك البولية فيلاحظ تسرب الصبغة خارج حدود المثانة وإذا كانت هناك عدة إصابات في الجسم فإنه يفضل إجراء الأشعة بالصبغة للمسالك البولية أولاً حتى يتم التأكد من سلامة الكليتين. وعلاج مثل هذه الحالات عن طريق عملية تصليح التمزق بالمثانة وإذا كان متصلاً بالتجويف البريتوني يترك درنقة بداخله وأحياناً إذا وجد هناك تمزق بسيط بالمثانة خارج التجويف البريتوني وتم التشخيص بواسطة المنظار فإن تثبيت قسطرة كبيرة لتفريغ المثانة من البول يكون كافياً لالتئام التمزق دون الحاجة للتدخل الجراحي.
إصابة الإحليل
إن من أكثر الأسباب المؤدية لتمزق الإحليل هو نفخ كيس القسطرة الفولي داخل مجرى الإحليل أو نزع القسطرة المنتفخة من قبل المريض ومثل هذه الإصابات تظهر على هيئة خروج دم من الفتحة الخارجية للإحليل وعدم القدرة على التبول الطبيعي وامتلاء المثانة بالبول. وعلاج مثل هذه الحالات يتم بإجراء فحص شرجي فيظهر عدم انفصال البروستاتة عن غشاء العجان الشبه غضروفي وفي هذه الحالة يتم إدخال قسطرة صغيرة تحت ظروف معقمة فإذا مرت بسهولة فذلك دليل على أن التمزق في الإحليل غير كامل فتترك القسطرة مثبتة لمدة 5-7 أيام حتى يتم التئام التمزق، أما إذا لم تمر القسطرة بسهولة إلى المثانة فإنه يجرى عملية تحويل مجرى البول بواسطة شق فوق العانة وتترك لمدة أسبوعين إذا لم يكن هناك انفصال كلي للإحليل فإن المريض يتبول بعدها أما إذا كان هناك انفصال في الإحليل فإنه تجرى عملية توصيل للجزئين المنفصلين وتفصيلهما بواسطة غرز بعد عملية تثبيت قسطرة بالإحليل من الخارج والداخل.